Achternaam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)
DD/MM/JJJJ

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Mobiel (verplicht)

Voor het seizoen 2011/2012 gaat mijn voorkeur uit naar:

Vak (verplicht)

Rij/Stoelnummer
Dit geldt alleen voor vak GG

Prijs € (verplicht)
Prijsoverzicht

U dient een kopie van uw legitimatiebewijs mee te sturen. (verplicht)

Ik ben aangedragen door:
Voornaam:


Achternaam:

 Sponsorkorting
Indien u werkzaam bent bij een sponsor van RKC WAALWIJK, komt u in aanmerking voor korting op uw SeizoenClubCard (het kortingspercentage is afhankelijk van sponsoring van de firma). U dient hieronder uw werkgever te laten tekenen om hiervoor in aanmerking te komen.

 Kidsclub korting
Indien u lid bent van de Kids Club RKC WAALWIJK en u kiest voor een SeizoenClubCard op vak KC (Kids Corner), krijgt u 10% korting op uw SeizoenClubCard.

Machtiging:
Hierbij machtig ik RKC WAALWIJK tot schriftelijke wederopzegging om jaarlijks het bedrag van mijn giro/bankrekening af te schrijven.

Rekeningnummer(verplicht)

Binnen enkele dagen ontvangt u een reactie.