Achternaam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode & Plaats (verplicht)

Geslacht (verplicht)

 Man  Vrouw

E-mailadres (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Mobiel

Geboortedatum (verplicht)
JJJJ/MM/DD

Bank/Giro rekening (verplicht)

Middels inschrijving ga ik akkoord met jaarlijkse automatische afschrijving van de verschuldigde contributiegelden. Opzegging dient schriftelijk of per e-mail te gebeuren, uiterlijk 31 mei van elk kalenderjaar. Na deze datum zijn de contributiegelden verschuldigd voor het gehele verenigingsjaar, dat loopt van 1 juli tot en met 30 juni.
Inschrijfgeld bedraagt € 25,- p.p. per seizoen.

Onafhankelijke Supportersvereniging Waalwijk
Kamer van Koophandel 18089426
ABN AMRO 46.38.55.000